杭州萊文Level病歷質(zhì)控使用規(guī)范

萊文電子病歷文書(shū)模板采用公司自主研發(fā)的模板編輯器，各類(lèi)病歷和打印模板都以靈活的模板形式展現(xiàn)，能在很大程度上規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的格式，病歷采集的數(shù)據(jù)項(xiàng)和內(nèi)容符合國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，又可以根據(jù)醫(yī)生的不同需求不同語(yǔ)言習(xí)慣組織病歷模板，有效加快了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的質(zhì)量和速度，確保醫(yī)生有更多的時(shí)間投入到患者服務(wù)中去。模板中所有的數(shù)據(jù)元素都可以與國(guó)家頒布的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集相對(duì)應(yīng)，為區(qū)域健康檔案共享提供基礎(chǔ)。符合《電子病歷基本規(guī)范》第七條、第十一條。病人的病歷信息需要長(zhǎng)期保存，通過(guò)電子病歷即可實(shí)現(xiàn)。杭州萊文Level病歷質(zhì)控使用規(guī)范

萊文電子病歷系統(tǒng)中構(gòu)建了系統(tǒng)智能的自我“學(xué)習(xí)”知識(shí)庫(kù)架構(gòu)，能主動(dòng)、完整、準(zhǔn)確、智能的為臨床診療活動(dòng)提供參考數(shù)據(jù)、警示信息、輔助決策。系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置的病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)限，在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站自動(dòng)對(duì)待處理或待處理已超時(shí)的文書(shū)進(jìn)行警示提醒；系統(tǒng)支持在規(guī)定時(shí)限到期后將病歷鎖定，需向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)才可解鎖。確保電子病歷錄入的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整性等。符合《電子病歷基本規(guī)范》第五條；萊文電子病歷支持對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力，可查詢操作的機(jī)器IP地址、操作類(lèi)、方法、操作時(shí)間記錄等。符合《電子病歷基本規(guī)范》第十六條。中小醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)好不好電子病歷主要功能包括結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。

電子病歷的管理是一個(gè)系統(tǒng)性工作，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，以下是關(guān)鍵的管理要點(diǎn)：建立專(zhuān)門(mén)部門(mén)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和管理部門(mén)，分別負(fù)責(zé)電子病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)以及電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管工作。完善制度與規(guī)程：制定并完善電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，確保電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存等各個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循。保障信息安全：建立電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制，確保電子病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作可追溯，同時(shí)防止信息泄露或被篡改。設(shè)置權(quán)限與時(shí)限：為醫(yī)務(wù)人員設(shè)置電子病歷書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限，確保病歷記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷需由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并確認(rèn)。歸檔與保存：按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。歸檔后的電子病歷原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)。

電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS的不同，從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS的每個(gè)子系統(tǒng)來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對(duì)病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類(lèi)碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。電子病歷的IT系統(tǒng)建設(shè)，必須考慮到安全性。

電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療信息化中的應(yīng)用：電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)療信息化的重要組成部分，通過(guò)計(jì)算機(jī)化方式記錄、存儲(chǔ)、管理和傳輸患者的醫(yī)療信息。該系統(tǒng)集成了患者的個(gè)人資料、病史、診斷結(jié)果等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，使醫(yī)生和護(hù)士能夠快速準(zhǔn)確地獲取患者信息，提高診療效率。此外，電子病歷系統(tǒng)還具備信息共享功能，支持不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互通，便于患者轉(zhuǎn)診和會(huì)診。隨著人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)正逐漸實(shí)現(xiàn)智能化，為醫(yī)生提供更精細(xì)的診斷和建議，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)院資源管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。電子病歷支持修改痕跡保留，可以保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡。萊文Level病歷管理好不好

電子病歷系統(tǒng)具備醫(yī)療違規(guī)警告功能，可以避免醫(yī)療錯(cuò)誤。杭州萊文Level病歷質(zhì)控使用規(guī)范

病歷是病人在醫(yī)院診斷醫(yī)療全過(guò)程的原始記錄，其包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷（EMR）不只指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程信息。有關(guān)醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。杭州萊文Level病歷質(zhì)控使用規(guī)范