臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范

萊文電子病歷系統(tǒng)以《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求為參照進(jìn)行，能夠不同類型醫(yī)院電子病歷分級評審需求，是臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的中心。系統(tǒng)包括門診電子病歷、住院電子病歷、護(hù)理電子病區(qū)、?？齐娮硬v、醫(yī)療文書、病歷質(zhì)控、病歷管理、無紙化病案管理系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）等子系統(tǒng)，提供完整、規(guī)范的電子病歷管理功能。萊文電子病歷系統(tǒng)支持將電子病歷以PDF格式輸出存儲，嚴(yán)格控制嚴(yán)禁篡改、隱匿、偽造、搶奪、竊取和毀壞電子病歷，確保電子病歷的安全性。符合《電子病歷基本規(guī)范》第十三條。電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)包括傳送速度快。臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范

門診電子病歷與住院電子病歷在多個方面存在很大的差異：記錄內(nèi)容：門診電子病歷主要記錄患者的主訴、簡單病史以及本次就診的檢查和診斷結(jié)果。而住院電子病歷則更為詳細(xì)，包含患者的詳細(xì)既往史、各系統(tǒng)檢查結(jié)果、診療過程及病情變化等。詳細(xì)程度：相較于門診電子病歷，住院電子病歷的記錄更為詳盡。它涵蓋了患者住院期間的全部醫(yī)療信息，有助于醫(yī)生詳細(xì)了解患者的病情和診療進(jìn)展。用途：門診電子病歷主要用于單次就診的參考，幫助醫(yī)生快速了解患者的基本情況并作出初步診斷。而住院電子病歷則用于整個住院期間的診療、觀察及病情評估，為醫(yī)生制定和調(diào)整診療方案提供重要依據(jù)。保管方式：門診電子病歷通常由患者自行保管或存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中，便于患者隨時查閱。住院電子病歷則主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)存檔和管理，確保病歷的完整性和安全性。綜上所述，門診電子病歷與住院電子病歷在記錄內(nèi)容、詳細(xì)程度、用途及保管方式等方面均存在***差異。萊文Level臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)推薦電子病歷系統(tǒng)是一種電子病歷依附存在的計算機(jī)系統(tǒng)。

在國內(nèi)，人們一般只使用“電子病歷”一詞來表達(dá)上述不同概念，在幾個概念之間沒有直接的區(qū)分。當(dāng)人們在醫(yī)院內(nèi)部的背景下討論電子病歷時，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的電子病歷；當(dāng)在區(qū)域醫(yī)療信息化范圍內(nèi)討論時，指的是的電子健康記錄。按照前述的電子病歷定義，醫(yī)院內(nèi)部電子病歷的實現(xiàn)實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機(jī)信息化，而電子健康記錄則是整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化和區(qū)域信息共享。由此可見，電子病歷的發(fā)展將是一個漫長的過程。在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷不是一個單獨(dú)的系統(tǒng)，它建立在各類臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床信息系統(tǒng)構(gòu)成了電子病歷的信息源。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的中心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷較重要的展現(xiàn)載體。

萊文電子病歷系統(tǒng)有哪些打印模塊？病歷集中打印：電子病歷系統(tǒng)提供了整體打印功能，可以將所有病歷內(nèi)容集中進(jìn)行一次打印，包括病歷首頁，醫(yī)囑，入院志，病程，護(hù)理記錄，檢驗結(jié)果，檢查報告等多項內(nèi)容，并且可以自動編排頁碼，極大的方便了醫(yī)生對病歷的整理，節(jié)省了患者出院時有關(guān)病歷打印與整理的時間。病歷導(dǎo)入導(dǎo)出功能：電子病歷系統(tǒng)為方便病歷數(shù)據(jù)的共享，提供了完善的病歷導(dǎo)出功能?？梢詫⒉v的各個部分（包含但與不限于首頁，醫(yī)囑，入院志，病程，護(hù)理記錄，檢驗結(jié)果，檢查報告等）均導(dǎo)出為xml以及doc等共享格式文檔，并且可轉(zhuǎn)化為PDF文檔，具體格式可由醫(yī)院根據(jù)具體情況設(shè)置。當(dāng)然了，為防止數(shù)據(jù)外流，導(dǎo)出文件的功能有嚴(yán)格的權(quán)限控制，可以有效的避免隨意導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并且，在后臺會進(jìn)行導(dǎo)出操作的日志記錄。電子病歷管理系統(tǒng)并不單單是具體的業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

電子病歷并不是病歷書寫這么簡單，病歷是各種醫(yī)療活動的結(jié)果記錄，并不是說我開發(fā)一個文字書寫器就說是電子病歷；電子病歷的病歷室來源于眾多的臨床系統(tǒng)的結(jié)果，臨床系統(tǒng)是醫(yī)護(hù)人員在日常工作中使用的眾多系統(tǒng)，主要包括各種醫(yī)生站、護(hù)士站、實驗室系統(tǒng)、放射科系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、手術(shù)室系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、會診系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)在運(yùn)行的時候是會產(chǎn)生各種申請、審批、處理、反饋等這些流程，來管理整個的臨床工作的信息化，較終產(chǎn)生的符合病歷規(guī)范的醫(yī)療文件，并且是具有法律意義的文件，都將是電子病歷的一部分。電子病歷管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)定義為一個管理平臺，主要負(fù)責(zé)病歷信息匹配、合并、借閱、歸檔、交換等管理。武漢電子病歷

電子病歷并不是病歷書寫這么容易，病歷是各種醫(yī)療活動的結(jié)果記錄。臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范

萊文電子病歷涵蓋患者在診療過程中的圖片、文字、表格、語言等多媒體信息的實時采集、傳輸、存儲、處理、整合和利用。符合《電子病歷規(guī)范》第十九條。分頁符------在病歷書寫界面插入分頁符，將會把分頁符下面的內(nèi)容，打印到下一頁；字符------一些輸入法無法輸出的特殊字符；圖片------可以插入病人的一些圖片報告；公式，醫(yī)學(xué)公式-----醫(yī)學(xué)公式，例如月經(jīng)史，心音叩診…；PACS----可以查看病人在本院的PACS影像報告，并插入到病歷書寫界面；檢驗體檢-------查看病人在本院實驗室的檢查報告數(shù)據(jù)，并插入到病歷書寫界面；醫(yī)囑------醫(yī)生給病人開的醫(yī)囑內(nèi)容，并插入到病歷書寫界面；生命體征-----護(hù)士錄入的日常生命體征，并插入到病歷書寫界面；基本元素-----可維護(hù)的結(jié)構(gòu)化病歷書寫選擇項。臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范