數(shù)字化醫(yī)院病歷管理使用方法

電子病歷的輸入方法包括哪些？生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像處理：隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖象經(jīng)它們處理，已逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，并可通過(guò)系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。電子病歷的簽名與更改：病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不只維護(hù)了患者的利益，也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益。每次寫(xiě)完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。電子病歷系統(tǒng)是用電子化的方式記錄患者就診信息，包括有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)能夠更方便的檢索。數(shù)字化醫(yī)院病歷管理使用方法

電子病歷具有多種功能，主要包括以下幾個(gè)方面：患者信息管理：電子病歷系統(tǒng)可以詳細(xì)記錄患者的個(gè)人信息、病史、診斷、診療、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，形成完整的醫(yī)療記錄。臨床決策支持：系統(tǒng)通過(guò)集成臨床知識(shí)庫(kù)，為醫(yī)生提供智能化提醒和輔助決策功能，幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地制定診斷和診療方案。信息共享與協(xié)同：電子病歷支持多科室、多醫(yī)生之間的信息共享，確保醫(yī)生能夠及時(shí)了解患者的醫(yī)療信息，提高診療效率。病歷質(zhì)量控制：系統(tǒng)通過(guò)提供病歷模板、自動(dòng)校驗(yàn)等功能，確保病歷的完整性和規(guī)范性，降低醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：電子病歷系統(tǒng)可以對(duì)大量的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析，為臨床研究和科研提供有力的支持，同時(shí)也有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量管理和績(jī)效評(píng)估。法律舉證支持：病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄。電子病歷系統(tǒng)提供的規(guī)范、完整的病歷記錄，可以作為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的法律依據(jù)。杭州萊文臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范電子病歷可記錄的內(nèi)容包括：病人的姓名、性別等自然信息。

萊文電子病歷系統(tǒng)以《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求為參照進(jìn)行，能夠不同類(lèi)型醫(yī)院電子病歷分級(jí)評(píng)審需求，是臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的中心。系統(tǒng)包括門(mén)診電子病歷、住院電子病歷、護(hù)理電子病區(qū)、專(zhuān)科電子病歷、醫(yī)療文書(shū)、病歷質(zhì)控、病歷管理、無(wú)紙化病案管理系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）等子系統(tǒng)，提供完整、規(guī)范的電子病歷管理功能。萊文電子病歷系統(tǒng)支持將電子病歷以PDF格式輸出存儲(chǔ)，嚴(yán)格控制嚴(yán)禁篡改、隱匿、偽造、搶奪、竊取和毀壞電子病歷，確保電子病歷的安全性。符合《電子病歷基本規(guī)范》第十三條。

門(mén)（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者較后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者較后一次出院之日起不少于30年。門(mén)診病歷需要蓋章嗎？門(mén)診病歷不需要蓋章。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、醫(yī)囑單、體溫單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（醫(yī)療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。電子病歷主要功能包括結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。

萊文電子病歷系統(tǒng)支持病程續(xù)打：比如醫(yī)院信息系統(tǒng)中的病程記錄打印。病程記錄是比較重要的病歷文書(shū)，需要醫(yī)生定時(shí)書(shū)寫(xiě)，并簽名表示確認(rèn)，而目前電子簽名還不現(xiàn)實(shí)，因此計(jì)算機(jī)里面的文檔需要打印出來(lái)再手工簽名。很顯然單個(gè)的病程記錄不大可能正好占據(jù)一頁(yè)，若硬要一次打印從新的一頁(yè)開(kāi)始則浪費(fèi)紙張而且格式不符合要求。同時(shí)還支持打印獨(dú)特性控制：電子病歷系統(tǒng)中提供了病歷單頁(yè)打印的獨(dú)特性控制，在病歷中每一頁(yè)上加以編碼標(biāo)識(shí)，該編碼來(lái)自流水號(hào)與患者其他信息綜合計(jì)算的結(jié)果，通過(guò)該獨(dú)特性標(biāo)識(shí)，可以防止病歷的偽造。電子病歷系統(tǒng)具備醫(yī)療違規(guī)警告功能，可以避免醫(yī)療錯(cuò)誤。萊文病歷管理使用規(guī)范

不管是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都被稱(chēng)為電子病歷。數(shù)字化醫(yī)院病歷管理使用方法

電子病歷可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。比方一位患者做CT檢查，他在做檢查時(shí)，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)在病房同時(shí)觀看，但此時(shí)由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報(bào)告，相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當(dāng)診斷做出后，相關(guān)資料通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳入電子病案室長(zhǎng)久保存，此時(shí)主管醫(yī)生能體會(huì)的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和必要的協(xié)議、標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全方面的資料，同樣是不必關(guān)心病歷的保存位置。數(shù)字化醫(yī)院病歷管理使用方法