山東醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)

醫(yī)保支付制度變革的目標是：控制醫(yī)療資源浪費造成的醫(yī)療費用的過快增長，管好用好有限的醫(yī)?；?，確?；颊叩尼t(yī)療費用得到有效補償。因此，醫(yī)保支付制度變革的目標不是盲目地控制醫(yī)保基金的合理支出，也不是簡單地控制醫(yī)療費用的適度增長，而是把有限的醫(yī)?；鹩玫降度猩希粩嗵岣哚t(yī)?；鹗褂眯?，增強醫(yī)?；鸬目癸L險能力，使患者得到更充分的醫(yī)療保障。醫(yī)保支付制度應當如何變革呢？醫(yī)?；鸲嗔司投嘀Ц?，醫(yī)?；鹕倭司蜕僦Ц?，醫(yī)保基金出現了缺口就不支付嗎？顯然不是。研究認為，醫(yī)保支付制度應遵循“按需支付、量能支付、按價值支付”的變革原則。“按需支付”是相對參?；颊叨缘?，“量能支付”是相對醫(yī)?；鸲缘?，“按價值支付”是針對醫(yī)療機構而言的。醫(yī)?？刭M中按需支付、按量支付以及按價值支付分別指什么？山東醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)

如何有效落實醫(yī)?？刭M？醫(yī)保應有效監(jiān)控并評價當地醫(yī)療服務能力、醫(yī)療質量與安全、醫(yī)療服務效率、患者負擔、患者健康狀況等多方面情況。一是為了有效評價DRGs-PPS支付變革的效果。同時，這些監(jiān)控和評價的實現，可以讓醫(yī)保更為清晰地了解當地患者的訴求、掌握醫(yī)療資源的分布和利用效率，為后續(xù)制定更為合理的變革措施提供事實依據。按照DRG相關疾病組醫(yī)保支付，是今后發(fā)展的大趨勢。建立DRGs-PPS為主流的醫(yī)保支付制度，有助于較終實現醫(yī)保基金支出可控、醫(yī)院控費有動力、服務質量有保障、參保人群得實惠的多方共贏的醫(yī)改目標。萊文Level醫(yī)保控費軟件使用規(guī)范醫(yī)?？刭M系統(tǒng)的落實可杜絕過度診療、過度檢查等情況發(fā)生。

以建立醫(yī)?？刭M信息化系統(tǒng)為切入點，一方面可以對醫(yī)院各方面費用、醫(yī)生診療行為、醫(yī)生治方行為等進行有效的數據分析和監(jiān)控，為各項醫(yī)療體制變革提供數據基礎；另一方面，通過醫(yī)保信息化系統(tǒng)，設計出良好的外部激勵制度，例如，對醫(yī)保各項政策執(zhí)行到位的醫(yī)保定點醫(yī)院，縮短回款周期，實行必要獎勵，甚至提高總額預付的額度；對醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的醫(yī)保定點醫(yī)院，進行必要的懲罰，對不配合整改的醫(yī)院進行公示，甚至取消醫(yī)保定點醫(yī)院資格；擴大非公立醫(yī)院的醫(yī)保定點數量，對有特色科室的非公立醫(yī)院進行必要扶持；與衛(wèi)生系統(tǒng)信息化結合，設計合理的支付體系，發(fā)展遠程醫(yī)療服務和引導患者就近選擇醫(yī)院就醫(yī)等。以醫(yī)?？刭M信息化為中心的“醫(yī)?！弊兏锟梢蚤_啟醫(yī)改全盤，這也是形成未來具有我國特色的醫(yī)改可行方案之一。

為什么需要落實使用醫(yī)?？刭M系統(tǒng)？在醫(yī)?；痤I域，其重大風險表現為醫(yī)保基金可能出現的穿底現象，這里面既有正常因素，比如老齡化；也有大治方、亂檢查、假票據等不合理因素。當前違規(guī)套取醫(yī)?；鸬氖录l發(fā)，影響惡劣。如果我們認同醫(yī)療保險的本質是保險，那么在保險行業(yè)發(fā)生的一切合理或者不合理行為，在這個領域都會發(fā)生，比如騙保。所以醫(yī)?？刭M，其實是通過技術、管理、法律和經濟手段來控制醫(yī)保費用不合理的增長。在醫(yī)?？刭M層面上，高層者和民眾默契的達成了高度共識，人民喜聞樂見，管理者鐵腕執(zhí)法，這件事情的正確性是不言而喻的。在國家醫(yī)?？刭M的大背景下，醫(yī)院需要對自身成本進行合理控制，才能進入良性競爭發(fā)展的軌道。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)的建設內容是什么？依據現有的國家政策和行業(yè)特點，基于醫(yī)療機構現實需求進行建設實現院內全覆蓋，全治方（醫(yī)囑）的醫(yī)保實時監(jiān)測，事前提醒、事中監(jiān)控及事后分析系統(tǒng)，為藥物的醫(yī)?？刭M提供保障。系統(tǒng)涵蓋了從數據采集，醫(yī)保費用的前置提醒，事中監(jiān)控，事后分析等，形成一個完整的監(jiān)控管理閉環(huán)?；颊呔歪t(yī)過程中產生的就診信息，通過院內信息系統(tǒng)交換至醫(yī)保風控平臺，基于醫(yī)保風控規(guī)則，覆蓋全治方（醫(yī)囑）事前提醒、事中干預、事后分析功能。萊文醫(yī)保控費系統(tǒng)可根據規(guī)則條件，增加運算符及運算條件。山東醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)

萊文醫(yī)保控費系統(tǒng)可實現互斥/包含/對照規(guī)則條件多樣化。山東醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)

醫(yī)保控費系統(tǒng)有哪些好處？規(guī)范醫(yī)療服務機構和醫(yī)務人員的診療行為：通過系統(tǒng)規(guī)則自動化判斷，在醫(yī)療業(yè)務發(fā)生的過程中及時提示給工作人員，避免惡意違規(guī)和由于工作疏忽帶來拒付。完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督體系：通過醫(yī)保監(jiān)管體系，醫(yī)保辦可以在事中實時查看到醫(yī)務人員的醫(yī)保規(guī)范執(zhí)行情況， 并對不恰當行為作出及時的糾正。實現醫(yī)務人員下治方/醫(yī)囑時提醒：通過規(guī)則庫、數據分析、數據檢索引擎可以做事前控制醫(yī)務人員的違規(guī)行為和提醒醫(yī)務人員的可疑行為。實現醫(yī)務人員下治方/醫(yī)囑后提醒：通過規(guī)則庫、數據分析、數據檢索引擎，事中醫(yī)務人員和管理人員可以審核醫(yī)療過程費用合理性。山東醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)